原创大头虾医学界内分泌频道
测个血糖先～
急诊室来了一位31岁意识错乱的男患者小张。
“小张什么时候这样的？”鲍勃医生带着小本本来问病史。
“他最近一直都喜欢胡言乱语，感觉像变了个人似的。今天早上他出现呕吐、出汗，白天时不时胡言乱语。”
“哦？他以前有过这样的情况吗？”
“我第一次见他发作时，是6年前。当时我看到他自己在家到处走，胡言乱语，手乱摆动，但是过了半个小时，他就好了。这两年都有过这样的发作，每次都是晚上喝完酒后。昨天我们出去吃饭，我女儿打来电话说她发烧了，老公听到之后突然异常不安，我以为他只是担心女儿，没想到他又开始胡言乱语，双手乱抽动。我劝他先吃饭，别担心，吃完饭这些症状好像就没了。”
从电脑记录来看，小张以前在这里做过手术。13年，小张被诊断为嗜酸细胞性食管炎，行食管扩张术；11年前，腹部被刺伤，行胸骨切开术和剖腹术。
体格检查：生命体征正常，意识错乱，情绪激动，前后摇摆，间歇性地将头放在担架的护栏之间。存在扑翼样震颤和垂直眼球震颤。
指末血糖：2.1mmol/L，静脉推注20%葡萄糖水溶液，半小时后复测血糖14.3mmol/L，小张的意识错乱和情绪激动消失。重复神经系统检查时，精神状态检查结果正常。葡萄糖给药后进行的尿液分析显示尿糖3+、酮体1+，其他结果正常。
低血糖原因这么多，会是哪种呢？
“小张出现了Whipple三联征：低血糖神经症状、症状出现时经确认的低血糖水平，以及低血糖纠正后症状快速缓解。根据成人低血糖的原因将低血糖、高胰岛素血症、胰岛素瘤纳入鉴别诊断。”大BOSS早上查房时说。
所以，小张是哪一种呢？
是低血糖吗？
小张在进食很少的情况下有类似的精神状态改变发作，并且在进食后，发作有所改善。低血糖可由饥饿引起，可能是神经性厌食症的表现。然而，据小张的爱人说，他最近体重没减轻。因此低血糖不太可能由于饥饿引起。饮酒是低血糖的常见原因。在进食很少、营养不良和有其他低血糖原因（如使用胰岛素或其他降糖药）的情况下，酒精代谢会减少糖异生，并增加低血糖的风险。似乎小张低血糖事件因饮酒而加剧，但酒精不太可能是低血糖的主要原因，因为他此次就诊时没有醉酒。
是高胰岛素血症吗？
小张没有引起低血糖的其他明显原因，尽管高胰岛素血症引起的低血糖罕见，但应当纳入考虑。
高胰岛素性低血糖可能由于自身免疫病、服用导致胰腺B细胞分泌胰岛素的药物（例如磺酰脲类药物）、胃肠道手术后胰岛素和肠道激素分泌改变以及胰岛素瘤引起。小张没有自身免疫病个人史和家族史，他和家人均未使用降糖药，因此没有已知的可以有意或恶意使用的降糖药。至于手术，小张接受过多次食管扩张和1次下腔静脉手术修复。然而，与胃肠道手术相关的低血糖往往在进食后发生。小张的低血糖是由禁食引发的，在这种情况下，手术相关性低血糖这一诊断的可能性不大。
都不是！难道是……
小张的Whipple三联征、发作的长期性和特征，以及饮酒和进食很少会加重症状这三项表明，该患者的表现与胰岛素瘤最为一致。
为了进一步确诊，鲍勃医生对小张进行了监督禁食。在此期间仅饮水，每2小时测定指末血糖水平，并对低血糖的主观症状或精神状态改变的客观证据进行评估。在6小时，血糖2.7mmol/L，但小张无低血糖症状或精神状态改变证据，因此继续监督禁食。在8小时，血糖1.6mmol/L，小张自诉乏力和疲劳。给予橙汁和葡萄糖，血糖11.1mmol/L，小张自诉乏力和疲劳消失。
禁食结果已进一步证实小张得了胰岛素瘤。
进一步进行定位检查（包括腹部的CT和MRI），但未发现胰岛素瘤的任何证据。进行内镜超声检查。结果显示：胰头部表面的低回声、均匀、界限分明、近球形的病变（最大尺寸为1.6cm）。
最终，小张被转诊接受胰岛素瘤切除术。手术切除后病变的细胞学诊断为高分化胰腺神经内分泌肿瘤，1级。出院2周后，小张在门诊进行了随访：恢复良好，没有进一步的低血糖症状。
胰岛素瘤
胰岛素瘤是高胰岛素性低血糖的典型原因，是一种罕见的神经内分泌肿瘤。胰岛素瘤通常会导致低血糖神经症状的间歇性发作。从就诊至胰岛素瘤确诊的时间中位数为1.5年。
胰岛素瘤特异性症状有：
缓慢起病，反复发作，进行性加重，进食或口服葡萄糖后可缓解；
低血糖常常在空腹时出现，偶尔在午餐或晚餐前发生；
轻者表现为心慌、冷汗、头晕等。重者表现为意识丧失、癫痫样发作、昏迷等。
发作时血糖多低于2.8mmol/L。
胰岛素瘤的诊断包括定性诊断和定位诊断。胰岛素瘤定性诊断的重要依据是低血糖时血浆胰岛素（U/L）与血糖（mg/dl）比值0.3。
定位诊断主要包括：
腹部超声：因胰腺位置较深，易受干扰，总体诊断率不高；
CT平扫：定位准确率为40%-67.9%；
MRI、彩色多普勒超声内镜、腹腔镜超声和术中超声。
治疗：
一旦确诊多采用开腹手术治疗。对于因过度肥胖不适宜手术的良性胰岛素瘤，可考虑非手术治疗，包括无水酒精局部注射等消融治疗。对于失去手术机会的患者，可选择药物局部化疗和栓塞。
参考信息：
[1]SilerSQ,NeeseRA,ChristiansenMP,HellersteinMK.Theinhibitionofgluconeogenesisfollowingalcoholinhumans.AmJPhysiol;:E-E.
[2]PlaczkowskiKA,VellaA,ThompsonGB,etal.SeculartrendsinthepresentationandmanagementoffunctioninginsulinomaattheMayoClinic,-.JClinEndocrinolMetab;94:-.
[3]SuhSW,HambyAM,SwansonRA.Hypoglycemia,brainenergetics,andhypoglycemicneuronaldeath.Glia;55:-.
[4]TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE:A36-Year-OldManwithEpisodesofConfusionandHypoglycemia.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨大头虾
本文审核丨主治医生徐乃佳
责任编辑丨Amelia
原标题：《患者突发意识错乱？临床医生莫紧张！
大内“泌”探》