原创MSHK医学界消化肝病频道收录于合集#消化病例18个#“腹”里乾坤个
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干货满满~
胃食管反流病（GERD）是消化系统的常见疾病，指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，GERD的患病率约占全球人口的13.3%，西方国家发病率较高，但近年来亚太地区有上升趋。
本文首先通过RonnieFass教授在theNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE发表的一篇文章，带大家了解GERD的诊治。
病例速递
患者女，55岁，有烧心症状和8年的反酸病史。过去的一年里，其症状的频率和严重程度都有所增加，目前每天都会在饭后和夜间出现上述症状。
没有吞咽困难、吞咽痛、体重减轻、厌食或上消化道出血等症状。
病史：高血压（使用赖诺普利治疗）和肥胖[体重指数（BMI）为31kg/m2]。
吸烟史20年，半包/天，已戒烟15年。
晚饭规律，每天饮酒。
已尝试应用几个月的抗酸剂和法莫替丁（剂量为20mg，每日两次），但症状并无缓解。
你会如何处理这个病例？
答案
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该患者存在GERD的典型症状，应进行上消化道内镜检查，排查是否存在Barrett食管。如果观察到低度糜烂性食管炎或Barrett食管，建议每日在早餐前30分钟服用一次PPI。该患者症状使用法莫替丁不能缓解症状，故不应考虑使用H2受体拮抗剂。
如果存在晚期糜烂性食管炎或食管溃疡，建议连续两个月每天两次服用PPI（早餐前和晚餐前），并进行内镜检查以排除Barrett食管。如果内镜检查结果正常，应给患者持续两个月服用标准剂量的PPI，并重新评估症状反应（考虑到其他食管疾病，如功能性烧心，仍需进行鉴别诊断）。
还应建议患者减重、避免深夜进餐、避免饮酒和减轻压力。
如果患者选择放弃药物治疗，可考虑内镜治疗或抗反流手术；如果内镜检查结果正常，只有在没有服用抗反流药物的情况下，发现食管酸暴露异常，才可以考虑这些干预措施。
不会处理没关系，小编为大家整理了GERD的诊治要点，一起来看看吧。
GERD的诊断和评估
▌典型症状
GERD的诊断通常基于患者出现典型症状——烧心和反流。需要注意的是，这些症状可能存在于其他疾病中（例如胃嗳气、呕吐综合征、胃和食管动力障碍、食管黏膜疾病和功能性食管疾病）。针对有典型症状的患者，可进行PPI测试，短期（1至2周）每天两次服用高剂量PPI，观察症状是否缓解。
▌其他相关因素
此外，医生应询问患者症状的频率、严重程度、出现时间和持续时间；有无特定触发因素（饮食或非饮食）；以及是否存在相关症状，如吞咽困难、吞咽痛、体重减轻、厌食、呕吐和上消化道出血（以上这些症状称为“警报症状”）。在没有警报症状的情况下，可对患者进行经验性抗反流治疗2个月。
▌客观诊断
最新的AGA指南和《年中国胃食管反流病专家共识》均指出食管反流监测是明确GERD诊断的金标准。
上消化道内镜检查通常仅限于以下GERD患者：有警报症状；对治疗无反应、不完全反应、在成功的8周经验性治疗后出现复发性GERD；抗反流或减肥手术；Barrett食管风险增加的患者[即有慢性（≥5年）GERD症状和以下危险因素：男性、年龄50岁、白种人、吸烟、肥胖或Barrett食管或食管腺癌家族史]。
GERD的治疗
1
生活方式改变
睡前3小时内避免进食、朝右侧睡；
将床头抬高15-20厘米；
肥胖者减重；
避免摄入酒精、咖啡因、碳酸饮料和戒烟；
少食多餐，避免辛辣食物和高脂肪食物，避免餐后平躺；
避免穿着紧身衣物；
避免弯腰；
避免服用能放松食管下括约肌的药物（如苯二氮平类、茶碱、钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物、孕酮和西地那非）。
2
药物治疗
《年中国胃食管反流病专家共识》指出GERD常用治疗药物主要是抑酸剂[PPI、H2受体拮抗剂（H2RA）]、促动力药物、抗酸剂、黏膜保护剂等。
表1胃食管反流药物
3
内镜治疗
GERD的内镜治疗包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术、抗反流黏膜切除术。
在考虑内镜治疗前，应完善既往PPI疗效评估、内镜检查、食管测压和反流监测等，以获得GERD患者食管结构、功能以及是否存在反流等重要信息。只有那些症状确实和反流相关的患者，PPI治疗无反应的患者，才有可能从内镜治疗中获益。
4
手术治疗
手术治疗主要有腹腔镜胃底折叠术、腹腔镜磁环植入治疗等。其中腹腔镜下胃底折叠术可同时解决食管裂孔疝和食管反流疾病，其具有创伤小、恢复快、疗效佳的特点，是治疗食管裂孔疝和胃食管反流病的金标准手术。
此外，Roux-en-Y胃旁路术是BMI35kg/m2肥胖患者的首选手术干预措施，因为这类患者胃底折叠术后治疗失败的发生率较高。
要点总结
1、有烧心和吞咽困难、吞咽痛、体重减轻、厌食、胃肠道出血和呕吐等症状的患者应对其进行上消化道内镜检查。
2、生活方式的改变是GERD治疗的关键部分。
3、目前，PPI是最有效的治疗药物。医生应给患者服用能控制其症状的最低剂量PPI，并应定期评估是否需要长期PPI治疗。
4、GERD的其他干预措施包括内镜治疗和手术（胃底折叠术，或在BMI35kg/m2的患者中进行Roux-en-Y胃旁路术）。
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参考文献：
[1]FassR.Gastroesophagealrefluxdisease.NEWENGLANDJOURNALOFMEDICINE;:-16.DOI:10./NEJMcp
[2]KatzPO,DunbarKB,Schnoll-SussmanFH,etal.ACGClinicalGuidelinefortheDiagnosisandManagementofGastroesophagealRefluxDisease.AmJGastroenterol.
[3]年中国胃食管反流病专家共识[J].中华消化杂志,,40(10):-
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：MSHK
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：文嘉欣
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