原创志玲姐的童药圈
宝爸宝妈们，大家好，欢迎来到志玲姐的童药圈。我是李志玲，今天和大家分享的是“药物过量的处理”。
平时在诊疗咨询的过程中，经常遇到宝宝误服药物的情况，家里的小药箱一定要放在宝宝拿不到的地方，平时也要经常给宝宝做安全用药的教育，不要哄骗宝宝药物是糖，以免孩子误服，那么一旦真的误服了过量的药物怎么办呢？
本文特别总结一些常见的药物中毒如何予以治疗，上次讲的是宝宝们可能用的最多的退热药（点击可转跳），今天我们来讲讲常见的维生素D。
常见维生素D过量及中毒
01
维生素D过量的案例
志玲博士每年都要做很多场的科普报告，在各个场合都会讲家庭小药箱，如何正常储存和保管家庭小药箱的药品，但是每年因为误服药而咨询我的很多，比如下图中咨询维生素D服用过量该怎么办？
在免费咨询群也经常有妈妈十万火急的熊孩子吃下去一整瓶的维生素D滴剂怎么办？要不要去洗胃？
所以强调多少遍都不为过，家里的小药箱一定要存在在高处，不能让孩子拿到，重要的事情反复强调！
甚至我的儿科医务人员同行的群也经常讨论维生素D过量的问题。
02
维生素D该怎么补
近年来，大众对维生素D缺乏的危害认识得越来越深入，合理补充维生素D对于婴儿生长发育有着不可替代的益处，对儿童生长发育、内分泌及免疫方面的影响具有不可忽视的作用。维生素D可以促进钙的吸收，对于宝宝的生长发育有着很重要的作用，由于母乳和天然食物中维生素D的含量很少，因此，建议1周岁以内的足月儿每天补充IU维生素D，而早产/低体重、双胎婴儿的推荐摄入量为~IU每天，具体遵医嘱。1周岁以上的儿童每天补充IU维生素D。2岁以上仍然可以遵医嘱补充维生素D，补充的方法包括食物摄取、阳光照射、配方奶粉以及维生素D制剂等。美国儿科学会推荐，对于足月儿生后即开始补充维生素DIU，直到青春期。
03
如何诊断维D中毒
但是维生素D补充过多导致中毒的案件屡有报道，尽管发生率不高，但处理不到位或矫枉过正在临床并不少见。有些医生会给予急诊洗胃，后来出现气促，呻吟，循环欠佳，拍了片子是肺炎，予抗感染治疗……
那么，处理对了吗？维生素D中毒如何诊断及治疗？
目前，对于维生素D中毒定义的浓度水平还没有完全达成共识。美国内分泌学会认为25(OH)D浓度超过nmol/L为维生素D中毒，并伴随维生素D升高相关的高钙血症或高钙尿症以及降低的甲状旁腺激素（PTH）。有专家共识认为，为了安全起见，共识采用更加保守的标准：血清25-(OH)D浓度超过nmol/L且伴有血钙升高以及PTH降低为维生素D中毒。
图维生素D的来源及代谢
年中华医学会儿科学分会儿童保健学组颁布了《儿童微量营养素缺乏防治建议》中认为，血清25-(OH)D＞nmol/L为维生素D过量，而＞nmol/L为维生素D中毒；维生素D过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化。当血钙＞3mmol/L，并有大量食用维生素D病史时，高度怀疑维生素D中毒。
从上述三个权威的维生素D中毒的定义来看，维生素D中毒包括过量服用史、血清25-(OH)D和高钙血症。
中毒的诊断条件
一般临床诊断维生素D中毒应具备以下条件：
■病史：大剂量补充维生素D病史；
■非特异性临床症状：厌食、恶心、呕吐、烦躁、尿频、烦渴、便秘、乏力等；
■必要的实验室检查：25-(OH)D＞nmol/L；血钙＞3mmol/L；
■其他的辅助检查：尿钙、骨骼X线、B超；
对于无法检测血清25(OH)D医院，可以在获得大剂量使用维生素D病史以及血钙＞3mmol/L时，高度怀疑维生素D中毒可能。
中毒的剂量
不同的国家，文献和人认为的都不同。
一般来说有这么几种看法：
IU是国际单位（InternationalUnit）的缩写，常在药品中，维生素中使用。注意：IU不是质量单位，与克没有直接换算关系。
1、每日补充维生素D0~IU，连服20日可发生累积中毒；
2、每次口服~000IU，每周一次连服4~8周可发生超量中毒。
3、正常儿童每日服用维生素D~IU，连续服用数周或数月可发生中毒。
4、对维生素D敏感婴幼儿，每日服用0IU，持续1~3月即可中毒。
在动物研究中，维生素D中毒剂量为2万IU/kg，致死剂量为35万/kg；在人类，半致死剂量为84万IU/kg。当维生素D摄入总量达到24万~45万IU时，可使血钙升高至14mg/dl，导致维生素D中毒。
事实上，对于活动期佝偻病，我国儿保专家采用的口服或肌注维生素D20~30万U，间隔一个月，可以再给2~3次。维生素D治疗量可维持作用2~3个月。此方案提出已20年，全国广泛使用，未见有维生素D中毒的报道。有研究更是证实，口服维生素D30万U治疗佝偻病安全、有效、无中毒发生。那么我们日常吃的维生素D是多少IU？是—IU。
距离对VD敏感的婴幼儿中毒剂量0IU持续1-3个月，还差很多，所以不容易中毒，一般不需要洗胃。
服用过量，何时恢复补充
临床上，经常有家长会问，如果漏服维生素D，次日可否补回来。由于维生素D服用后可储存在体内，因此对于漏服的情况次日是可以补服的。同理，患儿过量服用维生素D，可储存在体内，可在今后一段时间内停服维生素D。而至于何时再次开始补充生理需要量，建议监测血25(OH)D水平来调整。
维生素D营养情况
判断标准
维生素D严重缺乏
20~25nmol/L
维生素D缺乏
25~50nmol/L
维生素D不足
60~75nmol/L
维生素D理想水平
75~nmol/L
维生素D过量
~nmol/L
维生素D中毒
＞nmol/L
来源：年《儿童微量营养素缺乏防治建议》维生素D营养的判断标准
婴儿维生素D中毒的治疗
维生素D中毒在临床并不多见，即使服用一整瓶维生素D连续一周，也很少引起维生素D中毒，而我国对维生素D中毒常存在过度诊断的情况。尽管如此，我们依然需要了解维生素D中毒的治疗。
（1）祛除病因：立即停服维生素D，低钙低磷饮食，维生素D水平可随时间逐渐下降，大约需要几周时间。监测25(OH)D及血钙水平。
（2）补液利尿：治疗高钙血症最常用的是静脉滴注生理盐水，增加肾小球滤过率以及钙的排除。可与利尿剂联合应用。值得一提的是噻嗪类利尿剂可提高远端小管对钙的重吸收，会进一步加重高钙血症，应避免使用。
（3）可以用糖皮质激素及降钙素：对于有症状的高钙血症，如果水化及利尿剂应用后症状仍持续存在，可应用糖皮质激素以及降钙素。
（4）磷酸盐：在婴儿维生素D中毒的研究中，口服阿伦磷酸钠能迅速将血钙浓度降到正常水平，较泼尼松的疗程缩短了4倍。氨羟二磷酸二钠也被认为是安全有效的，可缩短病程。
（5）血液透析：对上述治疗无效且威胁生命的高钙血症，可采取血液透析的办法，尤其适用于急性或慢性肾衰竭或高钙血症的危险期，但在婴幼儿较少应用。
总结
总之，药物中毒风险很大，家长在任何时候发现误服了大量药物，医院就诊。
一般的处置过程是：肠道去污，针对性解毒（解毒剂），促消除（补液等）及支持治疗（稳定气道、呼吸和循环）四个环节。
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参考文献：
1.中华医学会儿科学分会儿童保健学组.儿童微量营养素缺乏防治建议.中华儿科杂志，（7）：~
2.胡燕琪，盛晓阳.维生素D中毒病例诊断依据分析及维生素D中毒的诊断与治疗.中国营养学会妇幼营养第七次全国学术会议
3.李娜，张巍.婴儿维生素D中毒的研究进展.国际儿科学杂志，（2）：~